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Dudas y certezas del COVID-19 post-agudo o COVID largo

El manejo clínico de esta fase requiere una perspectiva integral del paciente, estratificando el riesgo acorde al cuadro clínico que caracterizo el curso de la enfermedad (desde el paciente asintomático al critico)

Se puede dividir en aquellos casos que pueden tener secuelas graves y aquellos con un cuadro clínico inespecifico, a menudo dominado por la fatiga, falta de aire pero que puede llegar a trastornos neurológicos y/o cardiovasculares. Un tercer grupo a desarrollar de forma individual es aquel cuya enfermedad aguda requirió cuidados intensivos y tiene la necesidad de rehabilitación especializada.

Con respecto a lo que se denomina “recuperación”, no existe actualmente una definición aceptada universalmente. La sola negatividad de una prueba y alta medica, parecieran no ser suficientes. Una determinación PCR negativa o prueba de anticuerpos positiva tampoco significan la recuperación. Se impone, entonces, la necesidad de seguimiento de las personas al menos seis meses estableciendo registros locales. También seria necesario establecer el daño de órganos y presencia de síndrome post-COVID o fatiga crónica junto con biomarcadores que permitan asociar la presencia de casos con persistencia de síntomas y de respuesta inflamatoria.

Un reciente estudio en EE.UU encontró que solo el 65% de las personas habían regresado a su nivel anterior de salud 14-21 días luego de la prueba positiva. Inclusive se han sugerido diferentes protocolos para el reingreso a la actividad física en pacientes recuperados de la infección.

Clasificación

Se propone un sistema de clasificación de 3 etapas de gravedad creciente, que se corresponde a diferentes hallazgos, resultados clínicos y respuestas a la terapia.

Etapa I (leve)
• Ingreso del virus al organismo y establecimiento temprano de la enfermedad. El periodo de incubación puede ser asintomático u oligosintomático y se encuentra asociado a síntomas leves y a menudo inespecíficos: malestar general, fiebre y tos seca.
• La presentación clínica de la afección pulmonar se caracteriza por síntomas respiratorios y sistemáticos leves.
• El tratamiento se dirige al alivio de síntomas
• El pronóstico y recuperación suelen ser excelentes

Etapa II (Moderada)

• La multiplicación viral e inflamación pulmonar son la forma de presentación más frecuente. Caracterizada por neumonía viral, tos, fiebre y posiblemente hipoxia. Las imágenes médicas (radiografía o tomografía) revelan infiltrados bilaterales u opacidades. Los análisis de sangre revelan mayor linfopenia y aumento de transaminasas.
• Muchos pacientes necesitan ser hospitalizados para una observación, monitoreo y manejo minucioso.
• El tratamiento apunta fundamentalmente a medidas de apoyo.

• Pueden dividirse en dos grupos, según la afección pulmonar:
• SIN HIPOXIA, se puede evitar el uso de esteroides
• CON HIPOXIA, es probable que los pacientes progresen y requieran ventilación mecánica. En esta situación el uso de terapia antiinflamatoria con corticosteroides, empleados en forma criterios podría ser de utilidad.

Etapa III (Grave)

Una minoría de pacientes pasara a la tercera y mas grave etapa de la enfermedad: el síndrome de hiperinflamación sistemática extrapulmonar.

• Se detecta disminución de linfocitos, supresores y reguladores. Los marcadores de inflamación sistemática están elevados. L troponina y el pro-BNP también puede o no presentar evidencia de injuria miocardio. El laboratorio presenta parámetros de coagulación anormal.
• Estos hallazgos sumados a la inflamación del tejido pulmonar y célula endoteliales pulmonares pueden dar lugar a la formación de microtrombos y contribuir a la alta incidencia de complicación trombocitos.
• La afectación sistemática puede ocurrir en esta etapa de la enfermedad.
• Las complicaciones más frecuentes entre pacientes hospitalizados con COVID-19 incluyen: neumonía (75%), síndrome de dificultad respiratoria aguda (15%), lesión hepática aguda (19%), lesión cardiaca con elevación de la troponina (7-17%), insuficiencia cardiaca aguda, arritmias y miocardios. Otras complicaciones son la lesión renal aguda, manifestaciones neurológicas, enfermedad cerebro vascular aguda y shock.
• La mayor incidencia ocurren en pacientes añosos y con comorbilidades previas (hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal crónica, malignidad y enfermedad hepática crónica).
• Mas del 75% de los pacientes hospitalizados requiere terapia con oxígeno suplementario y aquellos que no responden son candidatos a cánula nasal con oxígeno de alto flujo.

El después

Según el COVID Symptom Study, el COVID post-agudo se define como la presencia de síntomas mas allá de las tres semanas posterior al inicio, y el COVID-19 crónico el que se extiende mas allá de las doce semanas.

• Si bien los casos de la prolongación de la recuperación en algunos individuos no han sido claramente establecidas, diversos factores como la viremia persistente debido a una respuesta débil o ausente de anticuerpos, recaída o reinfección, reacciones inflamatorias, otro tipo de reacción inmunes, el desacondicionamiento, sobreinfecciones y factores mentales como el estrés postraumático, actuando de manera aislada o conjunta pueden contribuir a su persistencia.

• Incluso formas leves pueden estar asociadas con síntomas a largo plazo, mas comúnmente: tos, fiebre baja y fatiga. Otros síntomas reportados incluyen dificultad para respirar, dolor de pecho, dolor de cabeza, dificultades cognitivas, dolores musculares y debilidad, malestar gastrointestinal, erupciones cutáneas, alteración metabólica, enfermedad trombembólicas, depresión y otras enfermedades mentales.

Hallazgos cardiovasculares

• Muchos de los hallazgos a nivel cardiovascular son inespecíficos y pueden incluir síntomas como: disnea, fatiga, debilidad y tos, aunque los mas preocupantes incluyen dolor en el pecho, síncope, pre-síncope, palpitaciones o nuevos signos de insuficiencia cardiaca.

• El aumento de la incidencia de insuficiencia cardíaca como secuela importante de COVID-19 es preocupante, con considerables implicaciones potenciales para la población de adultos mayores, particularmente en aquellos con antecedentes o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, estos hallazgos también se observaron en pacientes mas jóvenes y previamente sanos, incluidos los deportistas.

• Se debe evitar el ejercicio cardiovascular intenso durante tres meses en todos los casos con diagnostico de miocardios o pericarditis.

• Se recomienda a los atletas que tomen de tres a seis meses de descanso completo del entrenamiento cardiovascular y se sometan a seguimiento y monitoreo con el regreso al deporte guiado por el estado funcional, biomarcadores, ausencia de arritmias y evidencia de función sistólica ventricular izquierda normal.

El seguimiento longitudinal clínico, con pruebas fisiológicas y de imagen multimodales serán importante para describir el verdadero alcance de enfermedad cardiaca adquirida por COVID-19.

Hallazgos pulmonares

Las condiciones pulmonares pueden incluir, ademas de fibrosis pulmonar y enfermedad pulmonar restrictiva, hipertensión pulmonar y enfermedad tromboembolica crónica. Todas causaran un deterioro de la función pulmonar, capacidad de ejercicio y calidad de vida. Si a esto le sumamos el compromiso pulmonar previo y el de patologías extrapulmonares, como la insuficiencia cardiaca, el panorama empeora aún más.

Hallazgos neurológicos

La viremia producida por el SARS-CoV-2, puede penetrar al tejido cerebral y también, por invasión directa del nervio olfatorio, conduce a anosmia. Los síntomas neurológicos a largo plazo mas comunes son dolor de cabeza, vértigo y disfunción quimiosensorial (anosmia y ageusia). El accidente cerebrovascular es una consecuencia poco común del COVID-19. Algún grado de encefalitis, convulsiones y otras condiciones tales como grandes cambios de humor y “niebla mental” han sido informados hasta 2 a 3 meses después del inicio inicial de la enfermedad.

Es probable que nuevas investigaciones perfeccionen las indicaciones y la interpretación de las pruebas de diagnóstico y monitorización en el seguimiento del COVID-19. En algunas circunstancias clínicas seria recomendable un seguimiento con laboratorio ampliado con marcadores inflamatorios y biomarcadores a fin de evaluar múltiples vías, inflamatoria, hemodinámica o lesión miocardica que permitan comprender y seguir mejor esta condición clínica.

La persistencia de síntomas con biomarcadores positivos deberían gatillar estrategias de estudios en función de la sospecha clínica. Desde el punto de vista de la imagenológica, una evaluación integral con ecocardiograma bidimensional Doppler color es recomendada, con especial énfasis en la medición de la presencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, identificación de disfunción diastólica, búsqueda de signos de hipertensión pulmonar y evaluación de la función del ventrículo derecho. El uso del strain rate podría orientarnos a la necesidad de solicitar una RMN cardiaca a fin de detectar eventual compromiso cardiaco residual. Además, si la evaluación clínica lo indica, deberíamos utilizar la espirometría con medición de la DLCO, evaluación de la capacidad funcional que incluya la prueba de marcha de 6 minutos y un score de calidad de vida. Ante la sospecha clínica y/o aumento de biomarcadores que sugieran la presencia eventual de un tromboembolismo pulmonar, debería considerarse la evaluación con imágenes, así como una ecografia Doppler periférica para descartar la presencia de trombosis venosa profunda. Los estudios de ejercicio cardiopulmonar podrían ser realizados como un punto de referencia para seguimiento del deterioro cardiovascular en aquellos pacientes en los que estuviera indicado.

Algoritmo propuesto

Para el seguimiento post-COVID, se sugiere inicialmente considerar: la presencia de comorbilidades de origen cardiovascular (cardiopatia isquemica, obesidad, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, diabetes) así como las no cardiovasculares (EPOC, asma, alteraciones tiroides, enfermedades reumatológicas o insuficiencia renal) que condicionarían la evolución, no solo de la etapa aguda de la infección viral, sino tambien del llamado sindrome post COVID.

El siguiente paso es realizar una estratificación de riesgo acorde al cuadro clínico que caracterizo el curso de la enfermedad. Los controles posteriores al alta se programaran más próximos o alejados dependiendo de la gravedad del cuadro infeccioso previo. Durante la primera consulta de control, el examen clínico exhaustivo es mandatorio, incluyendo la medición de la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y evaluación de la clase funcional.

Todos los pacientes, independiente de la historia de gravedad de la enfermedad infecciosa, se someterán a una evaluación básica que incluya electrocardiograma, radiografía de tórax y laboratorio de rutina.
Los pacientes con un cuadro clinico infeccioso asintomático o leve y que no desarrollen un síndrome post COVID no requerirán estudios ulteriores.
Por el contrario, los que presentan antecedentes de cuadros infecciosos mas graves, tengan o no síndrome post COVID, requerirán un examen ampliado que abarcara:
1. Panel inflamatorio y dopaje de biomarcadores,
2. evaluación cardiológica con ecocardiograma doppler con evaluación de strain
3. evaluación neumologica con espirometria y tomografia de tórax.

Si esta la evaluación avanzada rutinaria resulta con hallazgos anormales, gatillaría evaluaciones adicionales basada en hallazgos previos y la clinica del paciente, y podrían incluir la realización de un holter, monitoreo ambulatorio de la presión arterial, test de ejercicio cardiovascular, RMN cardiaca, angio-TAC pulmonar, eco venoso de miembros inferiores,etc.

La presencia de síndrome post COVID requerirá de la evaluación adicional con test cognitiva, test funcional y cuestionario de calidad de vida.

El control posterior dependerá de los resultados clínicos y hallazgos obtenidos, pudiendo continuar con chequeos clínicos, laboratorios y si el criterio medico lo indica, seguimiento imagenológico.

 

El COVID-19 post agudo o COVID largo, constituye una enfermedad multisistemática que requiere un abordaje multidisciplinario. Su presencia en la consulta ambulatoria se incrementa con el avance de la pandemia a nivel mundial.
Las comorbilidades, la estratificación del cuadro clínico que caracterizo el cuadro agudo (incluido los casos leves), la presencia o ausencia de un síndrome post-COVID y la evolución alejada constituyen elementos que deben ser jerarquizados al momento de evaluar a nuestros pacientes. El escenario que se presenta resulta desafiante, y en muchos aspectos desconocidos, a lo que se suma el hecho que en los tiempos que corren, las estrategias sugeridas se basan más en la experiencia que en evidencia científica.
Por ello, el algoritmo propuesto solo intenta ordenar nuestra tarea en el momento actual, ayudando a la toma de decisiones, y se encuentra sujeta a las modificaciones que inexorablemente sucederán en el futuro. El empleo criterioso de la información recolectada, sumado a la clínica y los antecedentes individuales serán el pilar para la toma de decisiones. Cada paciente es “unico” en su presentación clinica y evolución.